在宅医療の終わりの始まり
今回の改定で複数訪問の在宅医学時総合管理料が75% OFFと大鉈を振るわれてしまいました。強化型の在宅支援診療所で介護付有料老人ホームの在宅医療を行った場合、1人あたり在宅医学時総合管理料として3,300点、1回あたり400点でした。それが今回の改定でそれぞれ800点と203点になりました。
実に1/4に下げられてしまうのです。エライことです。施設の在宅診療を専門にしている3人以上の常勤医がいる在宅療養支援診療所は、生き残りの為に地域包括診療料（月1回：1,503点）を何としても算定しに来るでしょう。複数訪問の在宅医学時総合管理料1,000点+訪問診療料2(103点)×2=1,206点より点数は高くなりますし、逆にこれまでの月2より月1回の訪問で済むようになります。
私のお知り合いの先生のお話です。先生は施設往診専門のクリニックで週半日アルバイトをされています。実働2時間で6万円なので割が良いとお考えだったそうですが、2月12日の改定発表を受けてか、早速2/14金曜日に院長から電話があったそうです。
「これまで通り週1日出勤で良いから、4月から常勤になってくれませんか？」
「健康保険証も福利厚生も出ます。」
と打診を受けたそうです。詳しい事情の説明はなかったようですが、「常勤医3人体制」をクリアするための数合わせだなとお考えになった先生は、
「申し訳ございません、大学の都合で4月からは勤務が難しくなったので3月で退職させて下さい。」
といって、お辞めになることにしたそうです。まあ、大学云々は事実ではないようですが。これまでも色々とグレーなことを提案されて困惑されていたようで、もう付き合いきれないと見切りをつけられたそうです。週1しか出勤実態がなくて常勤扱いで保険も、となれば非常に危ない橋を渡ることになります。件のクリニックが何かの不祥事で捜査されれば、自分も火の粉を被ることになります。こんな風景が全国で今見られているのかも知れません。
常勤医3人を揃えられず地域包括診療料を算定できない個人開業医の多くが施設往診から撤退するでしょう。
グループ化された往診クリニックが老人ホームの往診を引き受けることになるのではないかと思います。管理料は安くなってしまいましたので、今迄通り訪問診療するだけにとどまらずこまめな往診（特に夜間、深夜）とエコーや採血、クリニック看護師をみなし訪問看護とし出稼ぎに出す、外部訪看に任せず毎日点滴のために往診するなどで稼いでいくことでしょう。24時間対応がこれまで以上に求められますから往診クリニックの雇われ医師は今よりもハードワークを要求されそうですね。
2016年の次回改定でさらなるハシゴ外しが行われることを想定しておかねばなりません。
次は居宅の在宅医学時総合管理料を下げることを覚悟しておかねばなりません。看取りが必要なケースは加算で補填するものの、基本的には厳しい水準に引き下げられるでしょう。居宅の在宅を担うのは医師ではなくて看護師にするような政策誘導が行われる可能性があります。今回の改定で、7対1看護体制の急性期病床32万床を2年間で9万床大幅削減することを打ち出していますが、要らなくなった看護師を居宅に振り向ける。折しも高度な医療行為が可能な特定看護師制度が離陸しようとしています。今年の通常国会に「保健師助産師看護師法改正案」が提出され、通過すれば急性期病床からからあぶれた看護師を居宅に振り向けられます。医師にやらせるより余程安上がりです。在宅看護師で看取りは簡単にできるようになればベッドは要らなくなります。
在宅医療の終わりの始まりです。
在宅に重きを置いている先生は軌道修正が必要になりそうです。特に、訪問診療のアルバイトをしている先生は早めの撤退を考えた方が良いです。私のお知り合いの先生のように3月末で撤退、4月からは新しいアルバイトに切り替えるのが良いでしょう。
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